قوانین بیمه تکمیلی در سال ۱۴۰۴ چه تغییراتی کرده است؟ + شرایط فسخ بیمه تکمیلی
بیمه‌های پایه همه هزینه‌های درمان را پوشش نمی‌دهند. اگر می‌خواهید بیمه درمانی شما خدماتی را پوشش دهد که بخشی از پوشش بیمه اصلی نیستند، می‌توانید از بیمه تکمیلی استفاده کنید.
این بیمهنامه، طیف گسترده ای از پوشش‌های درمانی را ارائه می‌دهد.اما هر بیمه‌ای قوانین خاص خودش را دارد. در این مطلب قصد داریم در رابطه با قوانین بیمه تکمیلی برای شما صحبت کنیم. آگاهی از قوانین بیمه تکمیلی می‌تواند در تسریع فرایند دریافت خدمات شما از شرکت‌های بیمه بسیار کمک ساز باشد. می‌توانید در ادامه با ما همراه باشید و تا پایان مقاله یک مطلع قهار باشید از قوانین بیمه تکمیلی در حد یک کارشناس بیمه باشید.
بهتر است در ابتدا درباره بیمه تکمیلی بدانید:
بیمه تکمیلی چیست؟
بیمه تکمیلی، بیمه جبران کننده هزینه‌ی درمان شناخته می‌شود. این بیمه کامل کننده بیمه‌ی درمان شماست! در واقع برخی از پوشش‌هایی که بیمه اصلی شما نظیر بیمه تامین اجتماعی در دایره‌ی حمایت خود ندارد، این بیمه ارائه می‌دهد. همانطورکه گفتیم، هر بیمه‌ای قوانین خاص خودش را دارد بیمه تکمیلی نیز از این قاعده مستثنی نیست.
قوانین این بیمه با هدف جبران هزینه‌های مازاد پا در عرصه‌های بیمه‌های درمانی گذاشته است. یعنی اگر هزینه‌های درمانی بیمه‌گزار به اندازه‌ای برسد که از میزان تعهد بیمه درمان پایه بالاتر رود. بیمه درمان تکمیلی هزینه‌های مازاد را تا سقف تعهدات خود پرداخت می‌کند.
اگر می‌خواهید بدانید دقیقاً بیمه تکمیلی چیست و چه مزایایی دارد، بر روی لینک مربوطه کلیک کنید.
حق بیمه در بیمه درمان تکمیلی
مانند بیمه‌های دیگر برای این بیمه نیز باید حق بیمه پرداخت کنید تا بتوانید از آن استفاده کنید. در حقیقت به مبلغی که بیمه‌گزار باید پرداخت کند تا بتواند از مزایای بیمه استفاده کند، حق بیمه گفته می‌شود که در مقدار پرداخت آن در بیمه‌های مختلف، متفاوت است. در بعضی از بیمه‌ها مثل بیمه عمر و سرمایه‌گذاری تعیین میزان حق بیمه به عهده بیمه‌گزار است.
بیمه تکمیلی چه پوشش‌های درمانی را ارائه می‌دهد؟
پوشش‌های بیمه درمان تکمیلی مواردی را شامل می‌شود که مورد ضمانت بیمه‌گر قرار خواهد گرفت. یعنی بیمه‌گر می‌بایست تعهد دهد که هزینه‌های درمانی را که در بیمهنامه با بیمه‌شده ذکر کرده است، تمام و کمال پرداخت کند.
در بیمه درمان تکمیلی پوشش‌های زیر به بیمه‌گذار پرداخت می‌شود:
- زمانی که به استفاده از فوریت‌های پزشکی احتیاج داشته باشید پرداخت هزینه امبولانس و بستری شدن و انتقال بیمه شده به مراکز درمانی به عهده‌ی بیمه تکمیلی‌ست.
- پوشش ویزیت و دارو تا سقف معین پرداخت خواهد شد.
- پرداخت هزینه‌های جراحی‌ها، بستری، پوشش شیمی درمانی، آنژیوگرافی، گامانایف، Day Care، رادیوتراپی و سنگ‌شکن‌ها به عهده‌ی بیمه تکمیلی‌ست.
- هزینه‌های زایمان، اعمال جراحی مربوط به ناباروری و نازایی. هزینه میکرواینجکشن، IVF، ZIFT، GIFT و IUI. را بیمه تکمیلی پرداخت می‌کند.
- پرداخت هزینه‌های خدمات آزمایشگاهی شامل هزینه‌های پاتولوژی، ژنتیک پزشکی، انواع رادیوگرافی، نوار قلب، فیزیوتراپی به عهده بیمه تکمیلی‌ست.
- پرداخت هزینه‌های دندان‌پزشکی تا سقف تعهدات بیمه بجز ایمپلنت، دندان مصنوعی، ارتودنسی و جراحی لثه بر عهده‌ی بیمه تکمیلی‌ست.
- جبران هزینه‌های خرید عینک و لنز نیز تحت پوشش بیمه تکمیلی قرار می‌گیرد.
- پرداخت هزینه‌های جراحی چشم به منظور رفع عیوب انکساری، آستیگمات، نزدیک‌بینی و دوربینی با بیمه تکمیلی‌ست.
- پرداخت هزینه‌های اروتز را بیمه تکمیلی به دوش می‌کشد.
- جبران هزینه‌های مربوط به اعمال مهم مثل سرطان، مغز، نخاع و اعصاب مرکزی، قلب، کبد، ریه، گامانایف و مغز استخوان بر عهده‌ی بیمه تکمیلی‌ست. (مطالعه مقاله بیمه تکمیلی عمل پیوند کبد پیشنهاد می‌شود.)
- جبران هزینه‌های مربوط به اعمال مهم مثل سرطان، مغز، نخاع و اعصاب مرکزی، قلب، کبد، ریه، گامانایف و مغز استخوان بر عهده‌ی بیمه تکمیلی‌ست.
- پرداخت هزینه‌های ناهنجاری و بیماری‌های مخصوص جنین با بیمه تکمیلی‌ست.
- بیمه تکمیلی، هزینه‌های خرید سمعک را نیز پرداخت می‌کند.
پرداخت هزینه‌ها پاراکلینیکی در بیمه تکمیلی
بیمه تکمیلی هزینه‌های پاراکلینیکی مانند موارد زیر را جبران می‌کند:
- سونوگرافی
- اندوسکوپی
- ام‌آرآی
- اسکن
- استرس اکو
- اکوکاردیوگرافی
- تست ورزش
- دانسیتومتری
- تست آلرژی
- تست تنفسی
- هولترمانیتورینگ قلب
- آنژیوگرافی چشم
- نوار عضله
- مثانه
- عصب
- مغز
- شنوایی و بینایی سنجی
- هولترمانیتورینگ برای قلب تحت پوشش بیمه تکمیلی‌ست.
در خصوص بیمه تکمیلی برای مشکلات مادرزادی، فقط نوع گروهی آن را پوشش می دهد.
بیمه تکمیلی قوانینش را محکم تر می‌کوبد.
کسی که قصد دارد بیمه تکمیلی را علاوه بر بیمه تامین اجتماعی برای خود بخرد، می‌بایست از شرایط و قوانین این بیمه اطلاع داشته باشد.
قوانین بیمه تکمیلی
قوانینی که بیمه‌گزار باید درباره بیمه تکمیلی دانسته و تمامی آن‌ها را رعایت کند:
- بیمه‌گزار باید با صداقت تمام فرم پرسش‌نامه را پر کرده و اغراقی در میان نباشد.
- متقاضیان بیمه تکمیلی شامل بیمه‌شده اصلی و خانواده یا اعضای تحت سرپرستی او، باید فرم‌های بیمه‌درمانی را پر کرده و به تمامی سوالات پرسش‌نامه سلامتی پاسخ صحیح دهند و در صورت نیاز معاینات پزشکی نیز برای آن‌ها انجام شود.
- بیمه‌گذار باید حداکثر تا ۵ روز از زمان بستری یا ۵ روز قبل از ترخیص بیمه‌گر را در جریان قرار دهد.
قوانین بیمه تکمیلی که بیمه‌گر باید دانسته و تمامی آن‌ها را رعایت کند:
- بیمه‌گر وظیفه دارد پرسش نامه را که بیمه‌شده پر کرده است را با دقت بررسی کرده و با توجه به آن‌ها و نتیجه معاینات پزشکی درخواست بیمه‌شده را رد یا بپذیرد!
- بیمه‌گر وظیفه دارد زمانی که بیمه گزار به مراکز درمانی غیر طرف قرارداد مراجعه می‌کند هزینه‌های مورد تعهد را بر اساس قوانین پرداخت کند.
قوانین بیمه تکمیلی در خصوص فسخ بیمهنامه
این بیمهنامه نیز مانند همه بیمه‌نامه‌ها چه از طرف بیمه‌گذار چه از طرق بیمه‌گر در هر شرایطی می‌تواند فسخ شود.
فسخ بیمهنامه تکمیلی درمان از طرف بیمه‌گر در چه شرایطی صورت می‌گیرد؟
در این شرایط بیمهنامه توسط بیمه‌گر فسخ خواهد شد:
- اگر اظهارات بیمه‌گزار خلاف واقعیت بوده یا شفافیتی نداشته باشد، یا شرابط بیمهنامه به نفع بیمه‌گزار تغییر کرده باشد دراین صورت بیمه‌گر می‌تواند بیمهنامه را فسخ کند.
- در صورتی که بیمه‌گزار حق‌بیمه خود را پرداخت نکرده باشد بیمه‌گر می‌تواند نسبت به فسخ این بیمهنامه اقدام نماید.
- اگر شرایطی که در بدو این بیمهنامه گذاشته شده تغییر کرده باشد به صورتی که ریسک خطر آن نیز افزایش یافته باشد امکان دارد بیمه‌گر در ازای دریافت حق‌بیمه‌ی بیشتر خطر ریسک را بپذیرد. چنانچه بیمه‌گذار با افزایش حق‌بیمه موافق نباشد، بیمه‌گر می‌تواند قرارداد را فسخ کند.
فسخ بیمهنامه درمان تکمیلی از طرف بیمه‌گزار به چه نحو صورت می‌گیرد؟
- چنانچه خطری که موضوع بیمهنامه بوده کاهش پیدا کند بیمه‌گذار توانایی این را دارد که درخواست کند حق بیمه کمتری را پرداخت کند. اگر بیمه‌گر با حق‌بیمه کمتر موافقت نکند بیمه‌گذار اختیار این را دارد که بیمهنامه را فسخ نماید.
اگر بیمه‌گر به هر دلیلی فعالیت خود را متوقف کند نیز بیمه‌گذار می‌تواند این بیمهنامه را فسخ نماید.
